Del Modelo de Error Humano en las organizaciones TIC a los papanatas con corbata

 La industria aeronáutica invierte cada año una gran suma de dinero en una de las áreas más importantes, la seguridad. Pese a los fundamentos matemáticos y físicos en los que se basa la ingeniería aeronáutica, así como en otros campos de la ingeniería, los errores y los encadenamientos de actos de fortuitos suceden, lo que provocan grandes desastres casi siempre humanas.

Componentes electrónicos, mecánicos, computacionales, hidráulicos, una aeronave es un conjunto de dispositivos diseñados al milímetro dentro de una estructura física cuya finalidad no es únicamente la de volar, sino hacerlo de la forma más segura. Muchos de estos componentes y dispositivos, por no decir todos, requieren de un constante plan de mantenimiento para prevenir anomalías. Pese a ello, dichos componentes fallan y ante cualquier situación de fallida una aeronave puede seguir volando. El caso más conocido es el de los motores a reacción. Cualquier aeronave puede seguir volando si en pleno vuelo uno de los reactores deja de funcionar.

Pese a la alta fiabilidad de sus componentes, ocurren catástrofes aéreas dónde intervienen varios factores y de los cuales, además como piedra angular, la mayoría tienen como origen el factor humano. En realidad y a grosso modo se distinguen los siguientes factores:

  • Factores humanos a Más del 50%
    • Relacionados con el piloto
    • Otros
  • Factores meteorológicos
  • Factores mecánicos
  • Otros factores

clip_image002Más allá del dato puramente estadístico, lo que destaca es que más de la mitad de factores tienen un origen directamente humano. Los propios sistemas de equipamiento de la aeronave están diseñados para actuar y corregir dichos errores. Por ejemplo, los sistemas TCAS (Traffic alert and Collision Avoidance System) de las aeronaves son dispositivos que detectan, con antelación, peligro de colisión con otra aeronave en circulación equipada con TCAS. El TCAS no únicamente alerta sino que también propone una solución “negociada” con la otra aeronave (más concretamente con su TCAS) de forma que mientras a una aeronave le indicará que ascienda a la otra le indicara que descienda, evitando así la colisión. Por tanto estaríamos hablando de un sistema de defensa de errores provenientes de la persona, bien de los controladores aéreos o bien de los propios pilotos, por ejemplo.

En aeronavegación, todas las aeronaves en con rumbo entre 000 y 179 tienen una altitud o Nivel de Vuelo impar (FL330, FL350, FL370) y las aeronaves con rumbo entre 180-359 tienen un Nivel de Vuelo par (FL340, FL360, etc.). Básicamente y hablando en llano, nunca dos aeronaves chocaran “de frente” mientras estas se mantienen en altitud de crucero adecuado.

En base a esta regla básica de aeronavegabilidad, las colisiones cuando el avión está en altitud de crucero son sencillamente imposibles. Sin embargo durante esta fase (Crucero) es común el cambio del Nivel de Vuelo aumentándose o disminuyéndose según las condiciones meteorológicas o técnicas (ahorro de combustible) así como por razones ajenas e indicadas por el Control de zona (ATC) y es ahí dónde empiezan a haber los primeros riesgos, riesgos que se multiplican cuanto más cerca están de la fase de despegue o aproximación al aeropuerto de destino, debido al tráficos y a las variables de entorno.clip_image004

Si nos lo ponemos a pensar parece incrédulo que dos aviones comerciales choquen a más de 12.000 metros de altura en la fase de crucero y más con componentes como el TCAS ¿verdad?, pues desgraciadamente se han producido colisiones de aeronaves a una altitud de 36.000 pies (FL360).

El Modelo de Error Humano o Swiss Cheese Model

El modelo de error humano o Swiss Cheese Model fue acuñado por primera vez por el británico James T. Reason, quién es conocido cariñosamente como Swiss Cheese Man. Este modelo es utilizado en el análisis de riesgo de los sistemas humanos y también es conocido como el Efecto de Actos Acumulativos o el Modelo de Reason.

El Modelo de Error Humano parte de las premisas:

  • Los humanos no somos infalibles
  • Los errores son esperables

Es decir un error es una consecuencia de un acto preliminar (factores sistemáticos) no como un acontecimiento causal. En este modelo se representan las debilidades humanas como los agujeros de las lonchas del queso de gruyere catalogadas en cuatro niveles de errores:

  • Influencias organizacionales
  • Control de riesgos
  • Condiciones previas a actos inseguros
  • Los actos inseguros en sí

De esta forma, en el modelo se dibuja un escudo defensivo representadas por lonchas y cuyo objetivo no es el de desvelar quién se equivocó sino cómo y por que las defensas fallaron.

El uso metafórico del queso de gruyere no únicamente responde a la idea de las lonchas y sus agujeros y su representación, pues en dicho modelo los agujeros o debilidades humanas cambian, entre loncha y loncha, de forma, tamaño y posición y responden a la subjetividad de dichas debilidades. Gracias a esto se pueden prevenir “trayectorias lineales accidentales” debido a que se puede detectar una debilidad común en todas las defensas. La representación esquemática equivaldría a que de todas las lonchas de queso representando una capa de seguridad, todas tienen un punto común de debilidad por el que un acto casual puede ocurrir sin que haya ni una sola capa de seguridad que pueda evitarlo. Esto responde a errores o actos lineales.

El caso es que en un accidente intervienen diferentes factores y pese a que este modelo está ampliamente aceptado (es de origen psicológico), en muchos campos no únicamente de la ingeniería sino también de la medicina, los accidentes ocurren y cuando eso sucede tenemos la obligación de averiguar los factores que han fallado y han convergido en un desastre.

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Sistemas informáticos

La propia organización es la encargada de planificar y ejecutar sus propios sistemas de defensa y en la industria de la informática, de la misma forma que en otras industrias, dicha organización se sustenta en perfiles de mayor a menor responsabilidad. Ninguno de estos perfiles están exentos de responsabilidad y todos y cada uno de ellos forman una parte importante de los mecanismos de defensa.

clip_image009Es signo de fracaso las acusaciones de culpa por parte de los perfiles de más alta responsabilidad hacia los que están en la base del organigrama funcional de la organización. Son intolerables las tendencias a interpretar los actos de modo que confirmen las preconcepciones por parte de los perfiles de más alta responsabilidad dado que en la mayoría de los casos no son más intentos de exculpación. No debemos recordar nuestras propias decisiones como mejor de lo que realmente fueron y sobreestimarlas por encima del contexto de organización así como evitar el Efecto Foco, es decir desviar la predicción de resultados. En definitiva sesgar la información o los actos en base a prejuicios personales.

Contextualizando el Modelo de Error Humano en el ámbito informático, un error o falla es el resultado de la superposición de debilidades de los recursos humanos de una organización más las de la propia organización.

Como recursos humanos existen una multitud de categorías profesionales que abarcan desde los más experimentados (Arquitectos, Jefes de proyecto, Directores IT) a los recién licenciados/graduados (programadores/analistas junior, operadores). Todos y cada uno de ellos deben saber cuáles son sus limitaciones y responsabilidades y éstas deben ser tenidas en cuentas por las personas inmediatamente superior en el eslabón del organigrama organizativo y así sucesivamente. Cualquier acto producido que derive en una fallida debe ser contextualizado en base a si fue una equivocación (descuido, una distracción, una desconcentración, un error al seguir las reglas), un riesgo o un dolo.

clip_image011Las fallas de organización son aquellas cuyo origen las encontramos en el eslabón más alto del organigrama corporativo y la no actuación y prevención de estas fallas se propagan hacia los recursos inmediatamente inferiores del organigrama. Uno de los errores más graves que se cometen es el de la persuasión de recursos de nivel más bajo quedando impunes los de más alto nivel. Un error producido en un programador tiene su origen en los eslabones más altos de la organización. Todo esfuerzo dirigido al reconducir o castigar un recurso de bajo nivel bajo el pretexto de solución sin haber hecho lo propio desde un nivel más elevado, sencillamente será en vano.

Los orígenes de este tipo de fallas organizacionales se encuentran en el liderazgo. Se entiende como liderazgo como el conjunto de cualidades que definen el comportamiento de una persona y que intervienen positivamente en el ambiente laboral de un colectivo. Respeta y serás respetado.

Por otro lado, y siguiendo el hilo de fallas organizacionales, es importante crear una estructura jerárquica y equilibrada de mandos intermedios. Pese a que la experiencia es un grado, el “él lleva más tiempo que tú” es pretexto erróneo (sesgo). La selección y formación del personal así como la comunicación del mismo es uno de los procedimientos que menos importancia se les da, más son indirectamente improductivas y costosas. Por otra parte la calidad y el diseño de equipos así como las presiones operativas y/o comerciales de la propia organización con los clientes derivan en muchos casos, como factor de fallida de origen organizacional.

En busca del “TCAS” informático

Existen multitudes de mecanismos lógicos y físicos que debemos tener presente en todos los campos de las tecnologías de la información y comunicación. En caso del TCAS expuesto en la entradilla de este post tiene una interpretación libre dentro de nuestro campo. Cualquier componente lógico puede ayudarnos a evitar allí donde las debilidades humanas no pueden alcanzar pero también existen doctrinas dentro de la gestión de proyectos que contemplan nuestras limitaciones y las cuales TODAS se basan en la idea de equipo y perfiles y que abarcan y responde al termino CALIDAD.

Mi Opinión

Me preocupa especialmente la fabricación de ataúdes profesionales que algunos responsables de alto nivel llevan a cabo con sus subordinados debido a la falta de motivación y de formación. Esto deriva en una muerte lenta de la carrera profesional de los trabajadores que muchas veces olvidan la atención que  (especialmente en un campo dónde tan rápidamente evolucionan las tecnologías como lo es en el campo de la informática) el propio futuro profesional de un individuo requiere. Básicamente existen tres puntos en los que un empleado presta especial importancia por este orden:

  • Las pretensiones económicas
  • El ambiente de trabajo. Disfrutar con lo que se hace.
  • Su carrera profesional. Es decir la evolución personal dentro de su profesión.

Las descompensación exagerada de algunos de estos tres puntos (especialmente los dos últimos) será la sentencia a muerte (de su carrera profesional se entiende) de un empleado lo cual será catastrófico, primero para el propio empleado y segundo para la propia organización.

Pero, ¿Qué pasa con esos tipos de amplia experiencia que bajo la corbata dirigen y planifican la vida profesional de todos sus empleados?

En primer lugar, jamás sentiré más respeto por un compañero uniformado, por el simple hecho de serlo, que por otro cuya apariencia, sin ser violenta, esté fuera del estereotipo empresarial o social, esté por encima o no de mí. El respecto se gana con la confianza y la confianza se gana con oportunidades. En el momento en que un profesional empieza a tener mayores responsabilidades y mayor gente a su cargo automáticamente se otorga un rango de superioridad y poseedor de la verdad absoluta. Lo que dice él es lo correcto, porque lo dice él y por que la propia organización así permite ejercerlo. No hay lugar a discusión, su razón así como su responsabilidad, son superiores a los de los demás pero sin embargo (y curiosamente) es inversamente proporcional a sus excusas en caso de errores. El marrón se lo come el último y la verdad es que no se me ocurre nada más cobarde y ruin. Del que piensa y actúa así, no le deberé jamás ningún respeto.

Asumir las responsabilidades, defender a capa y espada a sus subordinados, confiar y respetar y recibir lo mismo, otorgar oportunidades y ayudar a descubrir sus debilidades y virtudes. Todo esto es trabajo humano, no productivo directamente pero que forja colectivos “indestructibles”, camaraderías de profesionales excelentes. El hoy por ti y mañana por mí. El “yo cubro tus espaldas”. El evitar el afán de protagonismo. Todo ello deriva en un EQUIPO. Un EQUIPO con mayúsculas pues se otorgan palabrerías de este tipo a colectivos que ni siquiera llegan a ser meros colegas profesionales sobre los que por encima suyo no hay más que un fósil profesional que oculta sus fracasos con su protagonismo inoportuno.

Si no se cumplen los requisitos humanos y éticos es imposible construir cualquier modelo de defensa. Sencillamente todo lo que toque dicha organización estará sentenciado a muerte y seguramente se llevará por delante a alguien (en el mejor de los casos).

 ¡Muerte a la hipocresía! ¡Viva el sacrificio!

14 comentarios en “Del Modelo de Error Humano en las organizaciones TIC a los papanatas con corbata”

  1. Muy buen artículo, me ha encantado, además que estoy deacuerdo en tu opinión.La responsabilidad tiene que ser la principal virtud de quien dirige da igual al frente de lo que que esté; una família o la cartera del ministerio de interior.

    Te dejo un concepto que me gustaría que añadieras.(poka-yoke)

  2. @Eduardo: No conocia el término poka-yoke. Muchas gracias por el comentario y la referencia.

    @Oscar: Humildad… he ahí esa gran virtud de la que carecemos muy a menudo. Gracias.

  3. Muy correcta disertación, compañero! Aunque añadire el punto del compañero cabron que te echa su trabajo para que lo hagas tu o hace el trabajo en su minima expresión y sin probarlo, fabricando codigo guarro vamos ;), y luego te lo comes tu ya que el – si la organización no es tonta, dura dos telediarios… – o de otro tipo de “compañeros” que en afan de protagonismo tecnico o en busqueda de la “verdad tecnologica” se dedican a buscar el santo grial de la perfección en el codigo cuando este es innecesario y incrementan sustancialmente el coste (tiempo) de desarrollo y luego a sus compañeros les toca descifrar los 30+ archivos de codigo de una solución cuando con uno solo hubiera sido suficiente… y obviamente tampoco han dejado documentación alguna… Yo estoy en contra de esta actitud que comentas pero la otra me rebienta totalmente ya que hay mucha gente que hace lo que le sale de… independientemente de lo que se diga y decida. Tambien hay obviamente encorbatados que van de prepotentes y su verdad es unica, que ya una persona con 15+ años de experiencia en una tecnica puede decir X que si ellos dicen Y, tienen razon. Ole! Creo que todos, desde todas las posiciones debemos dejar de mirarnos el ombligo y pensar más en colaborar y respetar las decisiones de los que las han tomado ya que la responsabilidad es suya, asi como lo es el recibir las leches si esta es mala.

    Creo que tan mal compañero es uno como otro, sin importar si llevan o no corbata, pero el problema es su actitud y su ego, que conlleva la grave falta de respeto que es tanto despreciar la persona directamente, mediante normas organizativas o jodiendo su trabajo literalmente y añadiendo mierda en el codigo o sobrecomplicandolo..

    Que opinais?

  4. Estoy con José Luis, tan malos compañer@s puedes encontrar entre los de corbata como con los de los vaqueros agujereados. Eso va con la persona, así que voto por dejar de mirarnos el ombligo y colaborar, lo que dará lugar a un ambiente de trabajo inmejorable.

  5. @José Luis / Julian: totalmente de acuerdo, cualquier actitud individualista dentro de un colectivo es contraproducente.

    @Gonzalo: Gracias 😉

  6. Interesante artículo, aunque creo que tu visión hace demasiado hincapié en que la mayor parte de la culpa la suelen tener aquellos que dirigen y planifican tu vida profesional, estoy solo desacuerdo en parte, quiero decir, la toma de decisiones importantes debe ser en la medida de los posible consensuada y gestionada como parte de un trabajo en equipo, si es así, cada rol asume su parte de responsabilidad y todos son culpables del fracaso o el éxito.

    Si partes de la premisa en el que el trabajo en equipo no alcanza a todos los niveles, entonces ya empezamos mal. En mi opinión el fracaso no es fruto de uno solo, es fruto de todo el equipo y cada uno debe asumir su parte de culpa, la incapacidad para mantener una comunicación fluida con los demás miembros da lugar a situaciones como la que expones, pero creo que esto es culpa de todos los que conforman el equipo (si se le puede denominar así), ya que en un equipo todos tienen voz y voto, y cada uno puede decir lo que piensa con total libertad, si esto no es así, no tenemos equipo…

    El problema es que no sabemos trabajar en equipo. Lo hacemos bajo el individualismo y no entendemos que la colaboración es mucho más productiva.

    Un saludo.

  7. Juan, si, es cierto; la sección opinión es subjetiva y probablemente poco justa. Pero te hago una pregunta. Si hay un individuo que afan de protagonismo e individualista que cuyo caracter no se integra con el del equipo, ¿de quién es culpa? Acaso los procesos de recursos humanos, contratación y valoración persona, no tiene nada que ver? ¿Acaso el responsable del equipo no debe estar haciendo algo mal?

    Gracias por el comentario!!

    SAludosm

  8. Ah por cierto. Lo que dices “Si partes de la premisa en el que el trabajo en equipo no alcanza a todos los niveles” no creo haberlo dicho en ningún lugar, todo lo contrario. Lo que digo es que el trabajo en equipo empieza en las altas esferas y tienen su consecuencia en las bajas.

    Saludos,

  9. Respecto a la primera pregunta, creo que la culpa es de todos, por un lado del que tiene mayor responsabilidad, el responsable que no sabe incentivar y transmir los valores del trabajo en equipo, tambien del resto del equipo que muestra su rechazo hacia el y no es capaz de convencerle y por supuesto de la persona individualista, Recursos Humanos porque no lo detecta a traves de la evaluación continua y muchas veces ni siquiera transmite las reglas y normas que se deben seguir. En resumen fallan todos los implicados, aunque hay veces que es muy dificil implicar a ciertas personas, en este caso el responsable conjuntamente con el equipo y RRHH deberia si puede, hecharle del equipo, aunque esto puede ser en muchos casos una tarea complicada o imposible.

    Sobre la segunda, estoy deacuerdo, el trabajo en equipo empieza desde la Gerencia y la Dirección, ellos son los máximos responsables de transmitir estas politicas al resto de personas, sin ellos, por supuesto es imposible ya que forman parte del principo de la piramide. En cualquier lugar las consecuencias no solamente se tienen en las bajas esferas, si no en todos y cada uno de los eslabones que conforman la estructura de la empresa.

    Un Saludo.

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